姓    名

性别

身份证号

个人电话

家庭情况

称谓

姓  名

身份证号

联系电话

备注

父亲

母亲

地址

校外住宿详细地址

申请退宿理由及

走读安全承诺

                          申请人:            （签字）    年  月  日

家长意见

                           家  长:               (签字)    年  月  日

班级导师审查意见

                          班级导师:            （签字）    年  月  日

学院

审查意见

                                                      学院章

                          负责人:            （签字）    年  月  日

学生与安全处

审批意见

                                                      学生与安全处章

                           负责人:            （签字）    年  月  日

学校意见

                           校领导:            （签字）    年  月  日

所在宿舍区退宿办理  情 况

                           经办人 :              （签字） 年  月  日