姓    名

性别

出生年月

党/团员

系、专业

年级

学号

担任职务

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家庭住址

电话号码

学生综合素质构成

学生综合素质包括基础性素质和拓展性素质两部份，其中基础性素质分为德育素质、智育素质、体育素质；拓展性素质分为科技创新与社会实践、文体艺术与身心发展、团体活动与社会工作三方面。

综合素质测评总分（100分）＝基础性素质分80分（德育素质分15分＋智育素质分60分＋体育素质分5分）＋拓展性素质分20分（科技创新与社会实践7分＋文体艺术与身心发展7分＋团体活动与社会工作6分）。另设附加分5分。

测评项目

自评得分

班级评分

基础性素质

德育素质（15分）

智育素质（60分）

体育素质（5分）

拓展性素质

科技创新与社会实践（7分）

文体艺术与身心发展（7分）

团体活动与社会工作（6分）

附加分

主要测评学生为学校取得重大荣誉的情况，取得附加分必须是在以上各项测评中没有规定的（5分）

总  分

班级人数

班级排名

辅导员审核签章

签名：

学院审核签章

签名：