姓名

性别

专业

班级

宿舍号

床位

联系电话

是否实习

班级导师 姓名

班级导师 电 话

校外住宿起止时间

自      年      月      日      时

至      年      月      日      时

家庭住址

校外住宿原因

校外住宿地址

实习单位及住址

承诺

1.本人在校外住宿纯属个人行为和需要，校外住宿行为是经家长同意的，并且保证遵守国家法律法规、遵守学校的各项规章制度，不做与学生身份不符的事，不从事任何损害学校形象的非法活动。

2.在校外住宿可能产生的后果由本人承担责任，学校对校外住宿所发生的学生人身安全和财产安全不承担任何责任，若因学生的不当行为，对学校声誉和正常教学、生活秩序产生不良影响和后果的，学校将依法追究其法律责任。

3.如果本人校外住宿地址发生变化，将及时告知班级导师变更后的详细地址及有效联系方式等信息。

4.校外住宿期间，积极参加学校和所在院系组织的各项活动，若发生重大事件时，必须及时向学校如实报告。

5.本申请一式两份，一份由学院保存，一份由学生保存，本申请自签字之日起生效。

以上内容经本人签字后即发生法律效力，对本人产生约束力，本人若有违反本承诺内容的行为，愿意承担相应的责任。

班级导师签名:                              本人签名：

学院负责人签名：                            家长签名:

（加盖公章）

年    月     日